PROPRIETAIRE   ANIMAL
Nom   Race Sexe
Tel   Date naissance Poids
N°Dossier   Examiné par Le
  DEBUT DES SYMPTOMES  
Durée des plaintes
mois jours
Age au début des plaintes
ans jours
La journée
La nuit
Indifférent
A l'intérieur
A l'extérieur
Indifférent
Au printemps
En été
En automne
En hiver
Indifférent
Observations
  ENVIRONNEMENT  
Où dort l'animal ?
Matériel (couverture, coussin, ...)
Durant combien de temps l'animal reste-t'il à l'intérieur ?
Type de revêtement de sol de l'habitat
Revêtement du mobilier, fauteuils et literie
Type de tentures
Sortes de plantes d'intérieur
Habitation humide ? Oui Non  
 
Présence d'autres animaux ?
Chien(s)
Chat(s)
Oiseau(x)
Autres
Arbres à l'extérieur ? Espèces
 
Plantes, fleurs à l'extérieur ? Espèces
 
Herbes, foin, céréales à l'extérieur ? Espèces
  ALIMENTATION  
Alimentation du commerce Fromage Autres aliments
Légumes Pain
Viande Lait
Poissons Huile de foie de morue
Oeufs Chocolat
  OBSERVATIONS CLINIQUES  
Bonne réaction aux corticoïdes:
Oui Non
Shampooing employé:
Fréquence de lavage:
par
Ectoparasite:
Endoparasite:
 
  MANIFESTATIONS ALLERGIQUES  
Rhinite Conjonctivite Léchage des pattes
Eternuements Prurit Frottage de le tête
Diarrhée Vomissement Attaques asthmatiformes
Aspect des selles Hyperhydrose
  MODIFICATION DE LA PEAU  
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